Plano de saúde pode limitar o número de sessões de terapia?
Desde agosto de 2022, os planos regulamentados não podem limitar consultas e sessões com psicólogo, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e fisioterapeuta. Para transtornos globais do desenvolvimento, qualquer método indicado pelo médico deve ser coberto.
Não. Desde 1º de agosto de 2022, por decisão da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), os planos de saúde regulamentados não podem limitar o número de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas. O atendimento passa a considerar a prescrição do médico assistente. E, desde 1º de julho de 2022, é obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional para o tratamento de transtornos globais do desenvolvimento, grupo que inclui o autismo.
Este guia é para a família que recebeu do plano uma negativa de terapia, um limite de sessões ou a recusa de um método. Ele explica a regra, o que ela cobre e o passo a passo para reagir, com os canais certos.
O que a ANS mudou sobre o número de sessões
Em reunião de 11 de julho de 2022, a diretoria da ANS decidiu acabar com o limite do número de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas. A decisão entrou em vigor em 1º de agosto de 2022. Foram excluídas as diretrizes de utilização (condições exigidas para determinadas coberturas) para essas consultas e sessões, e o atendimento passou a considerar a prescrição do médico assistente.
A medida vale para os usuários de planos regulamentados (contratados após a Lei 9.656/1998 ou adaptados a ela) que tenham cobertura ambulatorial, para o tratamento de qualquer doença ou condição de saúde.
Quais terapias estão abrangidas
As quatro categorias profissionais da decisão: psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e fisioterapia, com número ilimitado de sessões, conforme a prescrição médica.
Para pessoas com transtornos globais do desenvolvimento (CID F84, que inclui o TEA), desde 1º de julho de 2022 a cobertura é obrigatória para qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável. Isso alcança abordagens como as terapias baseadas em análise do comportamento e outras indicadas no plano terapêutico.
A Lei 12.764/2012 reforça: a pessoa com TEA tem direito ao atendimento multiprofissional e não pode ser impedida de participar de plano privado de saúde em razão da sua condição.
O rol da ANS e o que acontece com tratamentos fora dele
O rol de procedimentos da ANS é a lista de coberturas obrigatórias. A Lei 14.454/2022 definiu que o rol é a referência básica para os planos contratados a partir de 1999 e para os adaptados. Para tratamento ou procedimento prescrito por médico ou dentista assistente que não esteja no rol, a cobertura deve ser autorizada desde que:
- exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou
- existam recomendações da Conitec ou de pelo menos um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional, aprovadas também para seus nacionais.
Na prática: a negativa "não está no rol" não encerra a conversa. Com prescrição e plano terapêutico, a família pode exigir a análise com base na lei.
A negativa precisa ser por escrito
Peça sempre a negativa por escrito, com o motivo e o número de protocolo. Sem ela, não há como reclamar na ANS nem provar o que aconteceu.
Passo a passo diante de uma negativa
Onde buscar ajuda
- ANS: Disque ANS 0800 701 9656, site gov.br/ans e aplicativo; reclamação contra a operadora.
- Ouvidoria da operadora: obrigatória, segunda instância dentro do plano.
- consumidor.gov.br e Procon: reclamação de consumo.
- Defensoria Pública do Estado: orientação gratuita e ação judicial.
- UBS: se o tratamento não puder esperar, o SUS atende; peça encaminhamento.
- Se preferir, um advogado de sua confiança.
Perguntas frequentes
O plano pode exigir que a terapia seja com profissional da rede?
O plano cobre o atendimento pela rede credenciada; atendimento fora da rede depende do contrato prever reembolso. Se não há profissional disponível na rede em prazo razoável, a ANS tem regras de garantia de atendimento.
Pode haver reembolso?
Depende do contrato: planos com livre escolha preveem reembolso conforme tabela. Sem previsão contratual, o reembolso costuma ser exigido apenas quando a operadora não oferece a cobertura na rede. Consulte o contrato e a ANS.
Vale para plano antigo?
As regras do rol e das resoluções da ANS valem para os planos regulamentados, isto é, contratados após a Lei 9.656/1998 ou adaptados a ela. Planos antigos não adaptados seguem o contrato; se o seu é assim, vale conversar com a Defensoria ou com o Procon.
O que é a NIP da ANS?
A Notificação de Intermediação Preliminar é o mecanismo pelo qual a ANS encaminha a reclamação do beneficiário à operadora para solução rápida, antes de abrir processo sancionador. Ela é acionada quando você registra a reclamação nos canais da ANS.